Bariatria
Bariatria (Opis)
Otyłość patologiczna jest narastającym problemem medycznym w krajach wysokorozwiniętych. Wynika z tego wiele innych problemów zdrowotnych dla całego społeczeństwa. W parze z otyłością idzie wzrastająca częstość występowania zespołu metabolicznego, prowadzącego do ciężkich powikłań i kalectwa. Konsekwencje zdrowotne wynikające z otyłości są poważniejsze od konsekwencji związanych z paleniem tytoniu i piciem alkoholu. Uważa się, że ludzie z wysokim BMI (Body Mass Index – wskaźnik masy ciała wyrażony w kg/m2) żyją średnio 10 lat krócej niż osoby z prawidłowym BMI. Wg. WHO otyłość jest piątą co do częstości przyczyną zgonów w zależności od czynników ryzyka i zamożności. Z otyłością wiąże się częstsze występowanie różnych zaburzeń i stanów chorobowych, jak np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, hiperlipidemia, przewlekła hipowentylacja i bezsenność, kardiomiopatią przerostową i wiele innych.
Wg. badań WOBASZ z roku 2005 w Polsce jest ponad 6 000 000 osób z BMI > 30 i prawie 450 000 z BMI > 40. Przez co otyłość stała się jednym z najważniejszych problemów zdrowia publicznego. Leczenie zachowawcze otyłości jest mało skuteczne i bardzo uciążliwe dla pacjentów. Jedyną skuteczną metodą o udokumentowanej długotrwałej redukcji masy ciała w grupie pacjentów z otyłością olbrzymią jest chirurgia bariatryczna. W odległych obserwacjach prowadzi nie tylko do ubytku masy ciała ale również do normalizacji trójglicerydów we krwi w 65% przyp., HDL – 79% przyp., nadciśnienie tętnicze – 69.9% przyp. i ustąpienia lub poprawy kontroli cukrzycy w 90%. W związku z tym prowadzi do redukcji przyjmowania leków przeciwcukrzycowych, nadciśnieniowych czy obniżających poziom lipidów.
Ogromne są również koszty leczenia pacjentów z otyłością patologiczną. Uważa się, że liczba otyłych Polaków wzrośnie do 2035 roku do 33% populacji i w związku z tym populacja chorych na cukrzycę typu 2 zwiększy się do 12%. Skuteczne, czyli chirurgiczne, leczenie otyłości może obniżyć koszty leczenia powikłań, zmniejszyć odsetek absencji chorobowej, rent inwalidzkich oraz zminimalizować szkody społeczne wynikające z poszukiwania pomocy przez osoby otyłe w miejscach oferujących niekonwencjonalne lub niezgodne z obowiązującą wiedzą metody leczenia otyłości.
Niezwykle ważnych aspektem jest także zmiana postrzegania problemu otyłości przez społeczeństwo – otyłość to nie jest defekt wyglądu ale choroba mająca określone powikłania i znacznie skracająca życie.
Wskazania do leczenia chirurgicznego to:
1. BMI > 40
2. BMI > 35 z przynajmniej jedną chorobą zależną od otyłości (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, bezdech senny, dyslipidemia, schorzenia narządu ruchu ograniczające aktywność ruchową)
Najczęściej wykonywane obecnie operacje bariatryczne:
1. Restrykcyjne – ograniczające objętość przyjmowanych pokarmów : Rękawowa resekcja żołądka – jedna z najczęściej obecnie wykonywanych operacji
2. restrykcyjno-wyłączające – zawierające elementy obu powyżej : Ominięcie żołądkowo-jelitowe (Roux-en-Y gastric bypass, MGB – mini gastric bypass
Prawidłowo wykonane operacje są bezpieczne i dają dobre wyniki odległe. Powinny być jednak wykonywane w centrach dysponujących odpowiednio wyszkoloną kadrą.
Lekarze pracujący a naszej Przychodni od lat zajmują się chirurgicznym leczeniem otyłości. Ponadto zapewniamy wsparcie psychologa, dietetyka i wieloletnią kontrolę pooperacyjną.
Wg. badań WOBASZ z roku 2005 w Polsce jest ponad 6 000 000 osób z BMI > 30 i prawie 450 000 z BMI > 40. Przez co otyłość stała się jednym z najważniejszych problemów zdrowia publicznego. Leczenie zachowawcze otyłości jest mało skuteczne i bardzo uciążliwe dla pacjentów. Jedyną skuteczną metodą o udokumentowanej długotrwałej redukcji masy ciała w grupie pacjentów z otyłością olbrzymią jest chirurgia bariatryczna. W odległych obserwacjach prowadzi nie tylko do ubytku masy ciała ale również do normalizacji trójglicerydów we krwi w 65% przyp., HDL – 79% przyp., nadciśnienie tętnicze – 69.9% przyp. i ustąpienia lub poprawy kontroli cukrzycy w 90%. W związku z tym prowadzi do redukcji przyjmowania leków przeciwcukrzycowych, nadciśnieniowych czy obniżających poziom lipidów.
Ogromne są również koszty leczenia pacjentów z otyłością patologiczną. Uważa się, że liczba otyłych Polaków wzrośnie do 2035 roku do 33% populacji i w związku z tym populacja chorych na cukrzycę typu 2 zwiększy się do 12%. Skuteczne, czyli chirurgiczne, leczenie otyłości może obniżyć koszty leczenia powikłań, zmniejszyć odsetek absencji chorobowej, rent inwalidzkich oraz zminimalizować szkody społeczne wynikające z poszukiwania pomocy przez osoby otyłe w miejscach oferujących niekonwencjonalne lub niezgodne z obowiązującą wiedzą metody leczenia otyłości.
Niezwykle ważnych aspektem jest także zmiana postrzegania problemu otyłości przez społeczeństwo – otyłość to nie jest defekt wyglądu ale choroba mająca określone powikłania i znacznie skracająca życie.
Wskazania do leczenia chirurgicznego to:
1. BMI > 40
2. BMI > 35 z przynajmniej jedną chorobą zależną od otyłości (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, bezdech senny, dyslipidemia, schorzenia narządu ruchu ograniczające aktywność ruchową)
Najczęściej wykonywane obecnie operacje bariatryczne:
1. Restrykcyjne – ograniczające objętość przyjmowanych pokarmów : Rękawowa resekcja żołądka – jedna z najczęściej obecnie wykonywanych operacji
2. restrykcyjno-wyłączające – zawierające elementy obu powyżej : Ominięcie żołądkowo-jelitowe (Roux-en-Y gastric bypass, MGB – mini gastric bypass
Prawidłowo wykonane operacje są bezpieczne i dają dobre wyniki odległe. Powinny być jednak wykonywane w centrach dysponujących odpowiednio wyszkoloną kadrą.
Lekarze pracujący a naszej Przychodni od lat zajmują się chirurgicznym leczeniem otyłości. Ponadto zapewniamy wsparcie psychologa, dietetyka i wieloletnią kontrolę pooperacyjną.
Badania laboratoryjne
1. grupa krwi
2. układ krzepnięcia
czas protrombinowy INR APTT
3. morfologia
4. mocz badanie ogólne
5. glukoza
6. kreatynina
7. białko całkowite
8. albuminy
9. hemoglobina glikowana
10. sód
11. potas
12. lipidogram
13. enzymy
1. AlAt
2. AspAt
14. TSH
BADANIA OBRAZOWE
1. usg jamy brzusznej
2. rtg kl. piersiowej
BADANIA INNE
1. gastroskopia
2. ekg
3. ECHO serca
4. ekg metodą Holtera (w przypadku wskazań kardiologicznych)
2. układ krzepnięcia
czas protrombinowy INR APTT
3. morfologia
4. mocz badanie ogólne
5. glukoza
6. kreatynina
7. białko całkowite
8. albuminy
9. hemoglobina glikowana
10. sód
11. potas
12. lipidogram
13. enzymy
1. AlAt
2. AspAt
14. TSH
BADANIA OBRAZOWE
1. usg jamy brzusznej
2. rtg kl. piersiowej
BADANIA INNE
1. gastroskopia
2. ekg
3. ECHO serca
4. ekg metodą Holtera (w przypadku wskazań kardiologicznych)
Cennik
Prof. dr hab.med. Wiesław Tarnowski | pierwsza wizyta 300,00 pln; kolejne 270,00 pln |
mgr Anna Gryz | wizyta przedoperacyjna 200,0 pln, – inne 150,00 pln |
Dr med. Artur Binda | 200,00 pln |
Dr n. med. Marcin Nowak | 200,00 pln |
Dr med. Michał Wąsowski | konsultacja kwalifikacyjna bariatryczna 200,00 pln, konsultacja internistyczna / endokrynologiczna I-sza wizyta 200,00 pln, kolejne 180,00 PLN |
Dr med. Ewa Czerwińska | 180,00 pln |
Lek med. Adam Ciesielski | 180,00 pln |
dr Monika Krotki | 120,00 pln |
Wizyta „stomijna” | 80,00 pln |
Rola dietetyka
ROLA DIETETYKA W OPIECE NAD CHORYMI PODDAWANYMI OPERACJOM BARIATRYCZNYM
THE ROLE OF DIETETITIAN IN THE CARE OF PATIENTS UNDERGOING BARIATRIC SURGERY
Monika Anna Krotki
Streszczenie
Otyłość jest powszechnym problemem krajów wysoko rozwiniętych. Jest chorobą cywilizacyjną stanowiącą zagrożenie dla zdrowia i życia. Ze względu na jej rozpowszechnienie uważana jest za epidemię XXI wieku. Jest przyczyną rozwoju wielu chorób, głównie sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2, zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworów. Leczenie zachowawcze otyłości polegające na zastosowaniu diety redukcyjnej i wysiłku fizycznego jest procesem trudnym ze względu na duże ryzyko niepowodzeń. Chirurgia bariatryczna okazała się najbardziej skuteczną metodą leczenia otyłości olbrzymiej. Celem leczenia przedoperacyjnego jest utrata co najmniej 5-10% wyjściowej masy ciała. Badania dowiodły, że ubytek ten znacznie skraca czas operacji, powoduje mniejszy ubytek krwi podczas operacji i zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Zalecenia dietetyczne dotyczące okresu przedoperacyjnego jak i pooperacyjnego ustalane są na podstawie opracowanych wytycznych. W obu okresach pacjent powinien zostać objęty opieką interdyscyplinarnego zespołu składającego się z: lekarza internisty, chirurga, trenera fitnessu, psychologa i dietetyka. Operacje bariatryczne, szczególnie wyłączające i mieszane niosą za sobą ryzyko powikłań w postaci niedoborów żywieniowych. Konieczne jest zatem monitorowanie pacjenta pod tym kątem. Pacjent musi mieć świadomość, że zmiana stylu życia, polegająca na zastosowaniu diety ubogoenergetycznej, zrównoważonej z prawidłową suplementacją mikroskładników i witamin oraz podjęciu aktywności fizycznej obowiązuje do końca życia. Regularna kontrola lekarska i modyfikacja żywienia pod kontrolą wykwalifikowanego dietetyka pozwoli na zachowanie redukcji masy ciała i zapobiegnie niebezpiecznym powikłaniom będącym następstwem niedoborów żywieniowych.
Słowa kluczowe: otyłość, chirurgia bariatryczna, dieta redukcyjna, niedobory żywieniowe
Summary
Obesity is a common serious problem of the highly developed countries. It is the civilization disease that poses a threat to people’s health and life. Because of its prevelance it is considered the epidemic of the XXI century. It is also the cause of development of many diseases, especially cardiovascular disease and type 2 diabetes. Conservative treatment of obesity, involving reduced diet and increased physical activity is a difficult process because of the high risk of failure. Bariatric surgery has proven to be the most effective treatment for morbid obesity. The purpose of preoperative treatment is the loss of at least 5-10% of the initial body weight. Studies have shown that such weight loss significantly reduces surgery time, the risk of postoperative complications and the loss of blood during surgery. The guidelines contain nutritional recommendations concerning preoperative and postoperative period. In both periods, patient should be placed in the care of interdisciplinary team consisting of: physician, surgeon, fitness trainer, psychologist and dietetitian. Bariatric operations, particularly malabsorptive and mixed procedures involve a high risk of complications such as nutritional deficiencies. Therefore, it is necessary to monitor the patient in this regard. Patient must be aware that lifestyle changes, featuring reduced and well-balanced diet, with proper supplementation of micronutrients and vitamins, as well as physical activity are valid for a lifetime. Regular medical monitoring and modification of nutrition under the supervision of a qualified dietitian will allow to preserve the weight reduction and prevent dangerous consequences of nutritional deficiencies.
Keywords: obesity, bariatric surgery, reduced diet, nutritional deficiencies.
Wprowadzenie
Otyłość definiowana jest jako nadmierne, patologiczne nagromadzenie się tkanki tłuszczowej w organizmie, które prowadzi do upośledzenia jego funkcjonowania i zwiększa ryzyko chorobowości i śmiertelności. U osób otyłych częściej występują: choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze cukrzyca, dyslipidemia, bezdech senny, choroba zwyrodnieniowa stawów i choroby nowotworowe. Mniejsza mobilność pacjentów obniża ich jakość życia i zwiększa ryzyko urazów i wypadków. Według Światowej Organizacji Zdrowia otyłość jest chorobą cywilizacyjną stanowiącą zagrożenie dla zdrowia i życia. Ze względu na jej rozpowszechnienie, uważana jest za epidemię XXI wieku (1,2,3,4).
Główną przyczyną otyłości jest długotrwały dodatni bilans energetyczny związany z nadmierną podażą pokarmów w stosunku do wydatków energetycznych organizmu. Nadmiar energii magazynowany jest w tkance tłuszczowej. Zjawisku temu sprzyja mała aktywność fizyczna lub jej brak, a także zaburzenia hormonalne, nieprawidłowości metaboliczne oraz predyspozycje genetyczne.
Celem leczenia chorych z otyłością jest nie tylko redukcja masy ciała, ale także, ustąpienie wynikających z otyłości powikłań, poprawa jakości i długości życia.
Najczęstszą metodą leczenia otyłości jest leczenie zachowawcze obejmujące stosowanie niskokalorycznej, prawidłowo zbilansowanej diety, wysiłek fizyczny, rzadko leczenie farmakologiczne. Jednak leczenie zachowawcze nie zawsze przynosi oczekiwane rezultaty.
Chirurgia bariatryczna została uznana za najskuteczniejszą metodę leczenia chorych z otyłością olbrzymią. Do leczenia operacyjnego są kwalifikowani chorzy w wieku 18-60 lat, których BMI ³ 40kg/m2, a także z BMI 35-40kg/m2 i chorobami towarzyszącymi, kiedy spowodowany leczeniem operacyjnym ubytek masy ciała wywoła poprawę lub ich ustąpienie (5).
ROLA DIETETYKA W WIELOSPECJALISTYCZNYM ZESPOLE LECZĄCYM OTYŁOŚĆ
Leczenie otyłości jest wielokierunkowe i wymaga współdziałania w tym procesie wielu specjalistów, a mianowicie: lekarza internisty, chirurga, trenera fitnessu, psychologa i dietetyka. Polega ono na wprowadzeniu zmian stylu życia w postaci diety i zwiększenia aktywności fizycznej za pomocą edukacji żywieniowej i psychoterapii ( 1,4,6,7,8,9,10,11). Wprowadzenie kontrolowanej diety z niedoborem energetycznym o różnym nasileniu, kontrolowanej aktywności fizycznej, rzadko farmakoterapii i systematyczna ocena wyników leczenia pozwalają uzyskać redukcję masy ciała oraz zapobiegają nawrotom otyłości.
Leczenie otyłości dietą przy udziale dietetyka ma na celu uzyskanie deficytu energetycznego, który powinien wynosić od 500-1000 kcal/dobę, co powoduje ubytek masy ciała od 0,5 – 1 kg tygodniowo. Rolą dietetyka jest uświadomienie pacjentowi popełnianych błędów żywieniowych i przekonanie chorego, że zmiana nieprawidłowych zachowań i utrwalenie nowych zdrowych nawyków zapewni sukces leczenia (2,4,6,12). Ważna jest pomoc nie tylko przez wskazanie receptury potraw ale także przy doborze odpowiednich produktów spożywczych, zastosowaniu sprzętu kuchennego ułatwiającego przygotowywanie posiłków, planowaniu zakupów i innych (6).
Cel maksymalny jakim jest normalizacja masy ciała (uzyskanie BMI poniżej 25 kg/m2) jest bardzo trudny do osiągnięcia. Dlatego celem praktycznym jest uzyskanie i utrzymanie redukcji masy ciała o 10-15% za pomocą bezpiecznego, powolnego programu leczniczego i zapobiegawczego, co przynosi dodatkowe korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka powikłań otyłości (6).
W ostatnich latach pojawiło się wiele diet, które pozwalają na krótkoterminowe uzyskanie znacznej redukcji masy ciała. Są to zazwyczaj diety jednokierunkowe, a zastosowanie ich prowadzi do niedoborów pokarmowych przy długotrwałym stosowaniu, znacznego ubytku masy beztłuszczowej ciała i efektu jo-jo. Stosowanie tych diet nie pozwala na modyfikację zachowań żywieniowych (7). Zaleca się zatem dietę, która zapewni deficyt kaloryczny i prawidłową zawartość składników odżywczych.
Niestety, u wielu pacjentów poddających się leczeniu zachowawczemu, po upływie kilku miesięcy od zakończenia kuracji obserwuje się powrót do wyjściowej masy ciała lub nawet wyższej. Za przyczynę niepowodzenia w leczeniu uważa się nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych, brak modyfikacji diety w trakcie leczenia, nieprawidłowy skład diety, czynniki ekonomiczne i psychologiczne (17). Niewłaściwy skład diety może prowadzić do zbyt dużego ubytku masy beztłuszczowej i obniżenia podstawowej przemiany materii. Dane z bazy Narodowego Rejestru Kontroli Masy Ciała utworzonego w USA obejmującego 4000 osób wykazały, że po pierwszym roku kuracji odchudzającej do ponownego wzrostu masy ciała doszło u 35% osób, 59% utrzymywało zredukowaną masę ciała, a tylko 6% nadal ją zmniejszało. Po 10 latach 13% zachowało zmniejszoną masę ciała. Jako główne czynniki warunkujące sukces badane osoby podawały kontynuowanie diety ubogokalorycznej i ubogotłuszczowej, jedzenie śniadań, regularną aktywność fizyczną i ważenie się (13). Badania polskie prof. Barbary Zachorskiej-Markiewicz udowodniły, że w grupie 804 osób po 5 latach ubytek masy ciała zachowało 30% badanych, a po 10 latach – 10% (14). Szansą dla pacjentów, którzy nie uzyskali zadowalających efektów leczenia zachowawczego jest leczenie operacyjne – chirurgia bariatryczna (2,23).
RODZAJE OPERACJI BARIATRYCZNYCH
Chirurgia bariatryczna obejmuje różne techniki uwzględniające główne mechanizmy prowadzące do utraty masy ciała. Obecnie wyróżnia się trzy rodzaje zabiegów bariatrycznych:
Zabiegi restrykcyjne zmniejszają pojemność żołądka lub prowadzą do zwężenia drogi pasażu pokarmu do jelita powodując tym samym ograniczenie ilości przyjmowanych pokarmów. Są najczęściej stosowaną techniką operacyjną. Do operacji restrykcyjnych należą: regulowana opaska żołądkowa AGB (Adjustable Gastric Banding), pionowa opaskowa plastyka żołądka VGB (Vertical Banded Gastroplasty), rękawowa resekcja żołądka SG (Sleeve Gastrectomy) (2,4)
Zabiegi ograniczające wchłanianie polegają na ograniczeniu powierzchni chłonnej przewodu pokarmowego, skróceniu czasu pasażu pokarmu oraz jego kontaktu z enzymami trawiennymi powodując tym samym zmniejszone wchłanianie składników odżywczych.
Zaletą ich jest długotrwały efekt utraty wagi. Operacje te są rzadziej stosowane ze względu na duże ryzyko wystąpienia niedoborów żywieniowych. Są nimi : wyłączenie żółciowo-trzustkowe BPD (Bilio-Pancreatic Divertion), wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem do dwunastnicy BPD – DS (Bilio-Pancreatic Divertion with Duodendal Swich), (2,4)
Zabiegi skojarzone ograniczają ilość pokarmu oraz redukują liczbę absorbowanych kalorii w wyniku dokonanej podczas operacji zmiany anatomicznej przewodu pokarmowego. Zaliczamy do nich: zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe z pętlą Roux-en-Y RYGB, (Rouxen-Y Gastric Bypass). (2,4)
Mimo, że operacje bariatryczne są bardzo skuteczną formą leczenia otyłości to warunkiem trwałego ubytku masy ciała jest zmiana stylu życia czyli przestrzeganie zaleceń dietetycznych i zwiększenie aktywności fizycznej, które stają się naturalnym postępowaniem do końca życia pacjenta. Zarówno przed zabiegiem operacyjnym jak i po zabiegu chorzy powinni być objęci opieką interdyscyplinarnego zespołu składającego się z chirurga, dietetyka, psychologa i trenera fitnessu. Liczne badania dowiodły, że długotrwała edukacja, motywowanie do utrzymania odmienionego stylu życia i monitorowanie leczenia przynosi korzystny efekt (15).
ZASADY ŻYWIENIA PRZED OPERACJĄ BARIATRYCZNĄ
Podczas pierwszej konsultacji dietetyk dokonuje oceny sposobu żywienia pacjenta, stara się rozpoznać popełniane błędy i proponuje ich korektę. Omawia także dotychczasowe próby odchudzania, rodzaje stosowanych diet, analizuje czynniki mające wpływ na zwiększenie masy ciała i wskazuje przyczyny nieskuteczności postępowania (4,9,15,16). Rolą dietetyka jest wyznaczenie planu odchudzania oraz określenie celu jaki chory powinien osiągnąć. Celem jest utrata 5-10% wyjściowej masy ciała. Badania dowiodły, że ubytek ten znacznie skraca czas operacji, zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych oraz mniejszy ubytek krwi podczas operacji. Obserwowana jest także wyraźna poprawa w kontroli ciśnienia tętniczego, cukrzycy, hyperlipidemii i wystepowania chorób sercowo-naczyniowych ( 1,3,6,11,17,18).
Chory powinien nauczyć się przyjmować 5 posiłków w odstępach co 3 godziny. Proponuje się aby były to 3 główne posiłki i dwie przekąski. Pamiętać należy, że śniadanie jest najważniejszym posiłkiem w ciągu dnia i powinno być zjedzone w ciągu 45 minut po przebudzeniu. Przyspiesza to przemianę materii i zapobiega podjadaniu w ciągu dnia (13) . Regularne posiłki pozwalają uniknąć hipoglikemii i napadów tzw. wilczego głodu. Pacjenci powinni wypijać 2 litry płynów w ciągu doby z czego połowę powinna stanowić woda. Należy zrezygnować z białego cukru, słodyczy i słodkich owoców, eliminować produkty zawierające nasycone kwasy tłuszczowe, kontrolować ilość wypijanego alkoholu. Zalecane techniki kulinarne to gotowanie w wodzie, gotowanie na parze, grillowanie, pieczenie w piekarniku. Proponuje się zakup wagi kuchennej i zwłaszcza w początkowym okresie odchudzania przestrzeganie gramatury potraw (6). Z upływem czasu pacjent zdobywa doświadczenie i potrafi korzystać z miar domowych. Przy doborze składników spożywczych przed przygotowywaniem potraw należy na etykietach produktu sprawdzać nie tylko zawartość kalorii, ale również białka, węglowodanów i tłuszczu. Konieczne jest wyeliminowanie posiłków pochodzących z restauracji „fast food”. Proponowane jest stosowanie pojemników na żywność z przygotowanymi posiłkami jeśli nie możliwości korzystania z kuchni, np. w miejscu pracy.
Dietetyk zaleca spożywanie posiłku w pozycji siedzącej przy stole w czasie co najmniej 20 min w pełnej koncentracji dokładnie przeżuwając każdy kęs. Udowodniono, że przeżuwanie jednego kęsa powinno być około 30-krotne, ponieważ stwarza to warunki sprzyjające pobudzeniu ośrodka sytości w mózgu. Przestrzeganie wymienionych zaleceń pozwoli utrwalić nawyki żywieniowe i zapewnić ubytek masy ciała.
Niskokaloryczna i zrównoważona dieta zapewni uzyskać spadek masy ciała przed operacją i zapobiega niedoborom mineralnym i witaminowym w okresie pooperacyjnym. U osób otyłych kwalifikowanych do operacji bariatrycznych występują liczne niedobory żywieniowe mimo obfitej, wysokokalorycznej ale nieprawidłowo zbilansowanej diety( 6,16,19 ). Prowadzona przez dietetyka edukacja żywieniowa, ocena motywacji chorego do przestrzegania zaleceń pozwala uniknąć niepowodzenia. Pacjent powinien być przekonany, że jest to nowy styl życia, nowe nawyki żywieniowe, które zdobywa na zawsze, a nie tylko na okres odchudzania. Jest to warunek utrzymania utraty masy ciała i zmniejszenia powikłańpooperacyjnych (15).
ZASADY ŻYWIENIA PO OPERACJI BARIATRYCZNEJ
OKRES POOPERACYJNY WCZESNY
Po operacji bariatrycznej pacjenci powinni mieć świadomość, że sam zabieg bez stosowania zaleceń dietetycznych oraz aktywności fizycznej może nie doprowadzić do trwałej utraty masy ciała. Niezależnie od typu operacji zalecenia dietetyczne nie różnią się. Modyfikacja diety polega na obniżeniu jej wartości energetycznej, doborze odpowiednich produktów o odpowiedniej objętości i konsystencji, właściwej podaży białka i nawodnieniu organizmu. (2,4,6,7,12)
Najbardziej restrykcyjne są zalecenia dietetyczne podczas pierwszych 6-8 tygodni po zabiegu. W 1-2 dobie po operacji pacjent otrzymuje płyny drogą dożylną i doustnie płyny obojętne bez dodatku cukru i kofeiny ( 27,7,2 ). Płyny należy sączyć w ilościach tolerowanych przez organizm (15 -30ml), zwiększając stopniowo ich objętość do 1500 ml/dobę. Pacjent powinien unikać picia przez słomkę, aby zmniejszyć ilość połykanego powietrza. (2,4,12,20)
Od 3-7 dnia po zabiegu można zwiększyć podaż płynów do 1900 ml/dobę. Jest to jednak ustalane indywidualnie, w zależności od zapotrzebowania i tolerancji pacjenta. W pierwszym tygodniu po operacji należy wprowadzić napoje odżywcze – odtłuszczone mleko, mleko sojowe, odtłuszczone jogurty naturalne, zmiksowane zupy przygotowane na chudym mięsie drobiowym i delikatnych warzywach (marchew, pietruszka, seler).
Do odżywczych płynów można dodawać izolowane białko sojowe lub sproszkowane białko serwatkowe w ilościach nie przekraczających 20 g/porcję (2,4). Zalecenie to jest skierowane przede wszystkim do pacjentów, którzy źle tolerują mleko i napoje mleczne, i tym samym są narażeni na niedostateczną podaż pełnowartościowego białka(4,20). Dietę płynną stosuje się zazwyczaj przez 2 tygodnie po zabiegu. (2). Po tym czasie stopniowo włączane są pokarmy papkowate. Płyny odżywcze zastępuje się stałymi, miękkimi, wilgotnymi, mielonymi, niskotłuszczowymi i wysokobiałkowymi produktami, m.in. jajami, rybami, drobiem, chudym mięsem, niskotłuszczowym serkiem ziarnistym, czy gotowaną fasolą. W niewielkich ilościach wprowadzane są również warzywa, np. marchew, kabaczek, dynia, seler, pietruszka. Konieczne jest dokładne przeżuwanie każdego kęsa. (2)
W 2 i 3. tygodniu po zabiegu należy spożywać 5-6 posiłków, a zalecana objętość jednego posiłku powinna stanowić ¼ filiżanki . Podaż białka w tym czasie powinna wynosić 60g/dobę.
W 4 – 6. tygodniu po zabiegu dieta jest rozszerzana. Wprowadza się do niej ugotowane, miękkie warzywa i owoce. Owoce zalecane są również w postaci rozcieńczanych wodą soków lub przecierów. Liczba posiłków w ciągu dnia w tym okresie nie zmienia się, wzrasta objętość posiłku do ½ filiżanki. Zwiększeniu ulega również podaż białka, która powinna wynosić 60-80 g/dobę ograniczając jednocześnie pieczywo, ryż i makaron (4,20) Rolą dietetyka jest śledzenie każdego dnia zawartości białka w diecie i uzupełnianie do minimum 60g/dobę przez wskazanie produktów zawierających duże ilości białka pełnowartościowego. Pozwoli to uniknąć objawów nietolerancji (4,6). Po operacjach wyłączających zapotrzebowanie na białko jest wyższe o 30% i wynosi ok 120g/dobę (27) Płyny należy wypijać 30 minut przed posiłkiem lub 30–60 minut po posiłku( 4,6,7,20 ). Zapobiega to wystąpieniu zespołu poposiłkowego (dumping syndrome). Zespół ten najczęściej obserwuje się po RYGB, rzadko zdarza się po SG. Całkowita ilość zmielonego pokarmu spożytego w ciągu doby nie powinna przekraczać 500g , a jednorazowy posiłek nie być większy niż 100-150g (6,12)
Od 7 tygodnia po zabiegu wzrasta energetyczność diety, którą ustala się na podstawie wzrostu, masy ciała oraz wieku pacjenta. W tym czasie należy również wzbogacić dietę w takie produkty jak: chude mięso, owoce, warzywa, a także produkty pełnoziarniste zawierające cynk, witaminy z grupy B (4,20). Nadal trzeba ograniczyć spożycie produktów wysokobłonnikowych, głównie surowych owoców i warzyw, które można zalecać pacjentom jedynie w formie ugotowanej lub rozdrobnionej. W ciągu dnia pacjent powinien spożywać 3 główne posiłki i 2 przekąski. Objętość posiłku powinna być równa 1 filiżance. Tak jak w poprzednich tygodniach, ważne jest dokładne przeżuwanie pokarmu oraz nawadnianie organizmu (1500-1900ml płynów/dobę) (2,4,12,20)
OKRES POOPERACYJNY PÓŹNY
Dieta
Dieta po operacyjnym leczeniu otyłości powinna zapewniać ujemny bilans energetyczny i dostarczać odpowiednią ilość składników odżywczych. Zadaniem dietetyka jest dostosowanie zapotrzebowania energetycznego do wieku, wzrostu oraz masy ciała pacjenta. W pierwszym roku zapotrzebowanie energetyczne wynosi 700-900 kcal/dobę. W okresie 12-36 miesięcy ilość dostarczanych w ciągu dnia kalorii waha się w przedziale 1000 – 1400kcal (4). Ważny jest dobór produktów w diecie pod względem zawartości składników odżywczych. Bardzo ważna jest podaż białka w ilości 60-80 g/dobę (0,8-1g/kg m.c./dobę), a węglowodanów nie mniej niż 100g/dobę. Zapobiega to zużywaniu białka ustrojowego jako materiału energetycznego. Niekorzystny jest udział w diecie węglowodanów prostych, ponieważ są one substratem do syntezy trójglicerydów odkładających się w postaci tkanki tłuszczowej (2,4,12). Podstawowym źródłem węglowodanów powinny być węglowodany złożone w postaci pełnoziarnistych produktów zbożowych. Mają one także dużą zawartość błonnika, podobnie jak warzywa i owoce. Udział tłuszczów w diecie powinien być znacznie ograniczony co zmniejsza istotnie wartość energetyczną posiłku. Ograniczyć należy tłuszcze zwierzęce, których źródłem są tłuste mięsa, wędliny i wysokotłuszczowe produkty mleczne. Preferowane są tłuszcze roślinne z dużą zawartością kwasów Omega-3.
Schemat żywienia po zabiegach bariatrycznych został opracowany przez University of Nevada School of Medicine w roku 2009. (2,4,6). Według wytycznych objętość posiłków nie powinna przekraczać 1 filiżanki. Konieczne jest aby posiłek spożywać przez około 30 minut i dokładnie przeżuwać każdy kęs (2,4,6,12,20 ).
Niedobory pokarmowe i suplementacja
Operacje bariatryczne niosą ze sobą ryzyko wystąpienia deficytów żywieniowych. Największe niedobory występują po operacjach wyłączających i mieszanych. Operacje restrykcyjne stanowią mniejsze ryzyko. Im większe są zmiany anatomiczne w przewodzie pokarmowym powstałe w wyniku operacji bariatrycznych tym większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich niedoborów (1,20,21).
Badania dowiodły, że chorzy wymagają zastosowania indywidualnie opracowanej, prawidłowo zbilansowanej diety i systematycznego, codziennego przyjmowania witamin oraz składników mineralnych.
Najczęściej obserwowane deficyty dotyczą witamin rozpuszczalnych w wodzie ( witamina B1, B12, kwas foliowy) i rozpuszczalnych w tłuszczach ( witamina A, D ) oraz składników mineralnych ( żelazo, wapń, cynk , selen, miedź ) (1,3,6,23). Istnieje szereg mechanizmów, które po operacjach bariatrycznych prowadzą do niedoborów żywieniowych (3).
Wycięcie znacznej części żołądka powoduje zmniejszenie jego pojemności i redukcję wydzielania greliny- hormonu łaknienia, a zatem wyraźne zmniejszenie łaknienia i objętości posiłków i mikroskładników. Brak czynnika wewnętrznego wydzielanego przez błonę śluzową żołądka niezbędnego w procesie wchłaniania witaminy B12 powoduje jej niedobór (4,6). Ograniczenie wydzielania kwasu solnego hamuje przekształcenie zjonizowanej formy żelaza do łatwiej przyswajalnej ( Fe 3+ w Fe2+ ). Operacje wyłączające część jelita cienkiego powodują zmniejszenie powierzchni wchłaniania i są przyczyną najgłębszych niedoborów. Następstwem niedoborów mikroskładników i witamin może być niedokrwistość, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia metabolizmu kości. (1,6)
Nudności, wymioty i biegunki występujące wkrótce po operacji z powodu małej pojemności żołądka, zmniejszenie powierzchni wchłaniania jelita, a także nieodpowiedni dobór i unikanie pokarmów źle tolerowanych ( mięso, produkty mleczne ) stanowią przyczynę niedożywienia białkowo-kalorycznego. Jest ono zazwyczaj powikłaniem operacji typu restrykcyjno-wyłączającego (6,21). Długotrwałe niskie spożycie białek może prowadzić do obniżenia stężenia albumin, zmniejszenia masy mięśniowej, uczucia stałego zmęczenia, może powodować utratę włosów i niedokrwistość, może być również przyczyną opóźnionego gojenia ran. Liczne badania dokumentują, że spożycie białka po operacjach bariatrycznych wynosi zazwyczaj ok. 0,5gbiałka/kg należnej mc. Pacjenci nie są w stanie zrealizować zalecenia przyjmowania ilości pokarmu, która zawierałaby 1-1,5g białka /kg należnej mc. (min 60 g białka /dobę). Należy w tych przypadkach sięgnąć po suplementy białkowe w formie doustnej, dojelitowej lub dożylnej. Forma suplementacji zależy od stopnia zaawansowania niedożywienia. Uwzględnić należy także niedobory występujące przed operacją, które dotyczą wielu pacjentów.
Jeżeli niedobory składników mineralnych i witamin są znaczne wówczas w ustalaniu dawki suplementów należy kierować się poziomem tych składników w surowicy krwi (23). We wczesnym okresie pooperacyjnym zaleca się rozkruszanie tabletek, formy policzkowe lub gumy do żucia.
Zalecenia oparte są na opinii ekspertów i wynikach badań obserwacyjnych, które pozwalają przewidywać deficyty po różnych typach operacji.
Na uniknięcie niedoborów po operacjach bariatrycznych pozwala przede wszystkim stosowanie prawidłowo zbilansowanej diety zawierającej produkty nieprzetworzone z odpowiednią zawartością pełnego ziarna, roślin strączkowych, owoców i warzyw, fermentowanych produktów mlecznych , ryb i innych źródeł białka, witamin i składników mineralnych.
Według wytycznych europejskich i amerykańskich zalecane jest codzienne od 3 doby po operacji przyjmowanie preparatów:
– preparat zawierający zestaw różnych składników mineralnych i witamin 1 – 2 tabletek /dobę
– preparat wapnia 1200 – 2000mg/dobę ( najlepiej cytrynian ) z witaminą D 400-800mg/dobę
– preparat żelaza zawierający 150-200mg żelaza elementarnego/dobę ( siarczan/fumaran/glukonian żelaza)
– kwas foliowy w dawce 400 mcg/dobę – zwykle stanowi składnik tabletek wielowitaminowych
– witamina B12 w postaci tabletek 1000 mcg/dobę lub 1000mcg domięśniowo/miesiąc lub 3000mcg/6 miesięcy (1)
Wizyty kontrolne u dietetyka po operacji bariatrycznej powinny odbywać się w odstępie: 1,3,6,9 i 12 miesięcy i raz w ciągu każdego kolejnego roku. Chorzy, którzy rezygnują z konsultacji dietetycznych często zwiększają masę ciała (4,6,10). Systematyczne wizyty stanowią czynnik motywacyjny do utrwalania nowego stylu życia, pozwalają na uchwycenie popełnianych błędów i ich korektę.
Zmieniony styl życia osób otyłych obejmuje również wysiłek fizyczny. Zaleca się wysiłek aerobowy umiarkowany w ilości 150 minut tygodniowo, który należy zwiększać do 300 minut tygodniowo. W dalszym etapie można zastosować trening siłowy 2-3 razy w tygodniu (8,20).
Dotychczas opracowane wytyczne dotyczące żywienia i suplementacji mineralno-witaminowej koncentrują się na okresie pooperacyjnym do 6 miesiąca. Istnieje potrzeba opracowania zaleceń dietetycznych i wskazówek odnośnie stylu życia na dalszy okres. Niezwykle ważne jest stworzenie narzędzi edukacyjnych dla pacjentów, które posłużą trwałemu utrzymaniu masy ciała po leczeniu bariatrycznym. Stwierdzono, że dieta bogatobiałkowa i niskowęglowodanowa nie ma przewagi nad niskotłuszczową. Badania obserwacyjne dowodzą, że w skład diety po zabiegach bariatrycznych powinny wchodzić: 30% tłuszczu, 45% węglowodanów i 25% białka (4). Należy uwzględnić preferencje pacjenta przy doborze produktów w diecie.
Moize i współpracownicy zaproponowali dla pacjentów po RYGB schemat „piramidy żywieniowej” w formie graficznej, która służy zarówno pacjentom jak i prowadzącym leczenie terapeutom w promowaniu właściwego stylu życia, zdrowego żywienia i suplementacji mineralno-witaminowej (24).
Podstawa piramidy to zalecenia do codziennego stosowania, a więc aktywność fizyczna, picie odpowiedniej ilości płynów niegazowanych, bez cukru i kofeiny oraz przyjmowanie suplementów w postaci preparatu zawierającego zestaw witamin i mikroelementów, wapnia i witaminy D, witaminy B12 i żelaza.
Pierwszy poziom nakazuje spożywanie produktów bogatobiałkowych i niskotłuszczowych
Źródłem białka powinny być produkty zwierzęce jak chude mięso, ryby oraz produkty mleczne a także warzywa strączkowe w powiązaniu z produktami zbożowymi .
Drugi poziom piramidy obejmuje produkty, które są preferowane. Należą do nich : warzywa i owoce z małą i dużą zawartością cukru, ale w odpowiednich ilościach. Znajduje się tu również olej roślinny. Produkty te są bogate w błonnik i niskokaloryczne.
Trzeci poziom piramidy to produkty zbożowe. Rekomendacje dla tych produktów powinny być ustalane indywidualnie z uwzględnieniem tolerancji przez pacjenta.
Czwarty poziom piramidy zawiera produkty wysokokaloryczne, których zdecydowanie należy unikać. Są nimi napoje słodzone, ciasta, ciastka, kruche ciasteczka bogate w tłuszcze nasycone i tłuszcze trans ( 4,17,24).
Przyrost masy ciała po operacjach bariatrycznych
Głównym celem operacji bariatrycznej jest ubytek masy ciała. Największy ubytek występuje w okresie 6 -12 miesiąca po operacji (17,18). Później następuje zwolnienie tempa chudnięcia i dalej stabilizacja. Dobry wynik leczenia nie oznacza normalizacji, ale utratę nadmiaru masy ciała o więcej niż 50% i utrzymanie jej przez ponad 10 lat . Z licznych obserwacji wynika, że u co najmniej 50% chorych dochodzi do 20-50% przyrostu masy ciała w 10-letniej obserwacji (17). Przyczynę przyrostu masy ciała stanowi najczęściej nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych, niedostosowanie wysiłku fizycznego, zaburzenia emocjonalne w postaci napadowego objadania się, podjadania i jedzenia nocnego (15,26) . Zadaniem dietetyka jest wskazanie choremu tych nieprawidłowości, korekta diety i dalsze motywowanie do zmiany stylu życia (6,10,25).
PODSUMOWANIE
Operacje bariatryczne są uznane za najskuteczniejszą metodę leczenia otyłości olbrzymiej.
Leczenie otyłości zarówno w okresie przed- jak i pooperacyjnym wymaga współdziałania w tym procesie wielu specjalistów, a mianowicie: lekarza internisty, chirurga, trenera fitnessu, psychologa i dietetyka. Polega ono na wprowadzeniu zmian stylu życia w postaci prawidłowo zbilansowanej, redukcyjnej diety i zwiększenia aktywności fizycznej. Właściwie skomponowana dieta zapobiega nietolerancji i deficytom żywieniowym a także zapobiega pooperacyjnym powikłaniom. Rolą dietetyka jest uświadomienie pacjentowi popełnianych błędów żywieniowych i przekonanie chorego, że zmiana nieprawidłowych zachowań i utrwalenie nowych zdrowych nawyków zapewni sukces leczenia.
Piśmiennictwo
1. Podgórska L, Paśnik K Rola dietetyka w prowadzeniu chorego leczonego bariatrycznie Piel. Zdr. Publ. 2014, 4, 3, 277–283.
2. Marta Jastrzębska,Lucyna Ostrowska Zalecenia dietetyczne po zabiegach bariatrycznych Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, tom 1, nr 4, 201–209
3. Sawaya RA, Jaffe J, Friedenberg L, Friedenberg FK. Vitamin, mineral, and drug absorption following bariatric surgery. Curr Drug Metab. 2012 Nov;13(9):1345-55.
4. M. Jastrzębska-Mierzyńska, L. Ostrowska, Wasiluk D, Konarzewska – Duchnowska E.: Dietetic recommendations after bariatric procedures in the light of the new guidelines regarding metabolic and bariatric surgery. Rocz Panstw Zakl Hig 2015; 66(1):13-19
5. Binda A, Jaworski P, Tarnowski W. Chirurgiczne leczenie otyłości. Postępy Nauk Medycznych 2013; 26:49-54.
6. Kulick D, Hark L, Deen D. The bariatric surgery patient: a growing role for registered
dietitians J Am Diet Assoc. 2010 Apr;110(4):593-9
7. Snyder-Marlow G., Taylor D., Lenhard J.: Nutritional Care for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Weight Loss. J. Am. Diet. Assoc. 2010, 110, 4, 600–607
8. Bond D.S., Phelan S., Wolfe L.G., Evans R.K., Meador J.G., Kellum J.M., Maher J.W., Wing R.R.: Becoming physically active after bariatric surgery is associated with improved weight loss and health-related quality of life. Obesity 2009, 17, 1, 78–83.
9. Cunningham E.: What is the registered dietetian’s role in preoperative assessement of a client contemplating bariatric surgery? J. Am. Diet. Assoc. 2006, 81 (Suppl.), 11–17.
10. Endevelt R., Ben-Assuli O., Klain E., Zelber-Sagi S.: The role follow-up in the success of bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2013, 9, 963–968.
11. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Frühbeck G; International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF) . Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg. 2014 Jan; 24(1):42-55
12. Jeznach-Steinhagen A., Bień K. Zalecenia dietetyczne dla osób po operacjach bariatrycznych. Med. Metabol. 2007; 11: (1): 81–85.
13.Wyatt H.R., Grunwald G.K., Mosca C.L. i wsp.: Long-term weight loss and breakfast in subjects in the National Weight Control Registry. Obes. Res., 2002; 10: 78–82.
14. Zahorska-Markiewicz B., Olszanecka-Glinianowicz M., Pilch A., Kocełak P.: The effect of weight reduction therapy at 5- and 10-year follow-up. Int. J. Obes., 2007; 31 (supl. 1): 113
15. Hwang, Kevin O.; Childs, Joseph H.; Goodrick, G. Ken; Aboughali, Wael A.; Thomas, Eric J.; Johnson, Craig W.; Yu, Sherman C.; Bernstam, Elmer V.
Explanations for Unsuccessful Weight Loss Among Bariatric Surgery Candidates Obes Surg.2009, Vol. 19 :1377-83
16. Jastrzebska-Mierzyńska M, Ostrowska L, Hady HR, Dadan J. Dietary habits of obese patients qualified for bariatric procedures. Rocz Panstw Zakl Hig. 2014;65(1):41-7
17. Walicka M., Franek E., Marcinowska-Suchowierska E.: Operacja bariatryczna – i co dalej? Trendy w Endokrynologii : 2015; 3; 1(9); 11-16
18. Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH, et all. Weight hange and health outcomes ad 3 years after bariatric surgery among inviduals with severe obesity. JAMA 2013; 310:2416-25
19. Schweiger C1, Weiss R, Berry E, Keidar A. Nutritional deficiencies in bariatric surgery candidates. Obes Surg. 2010 Feb;20(2):193-7.
20 Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Timothy Garvey W, Hurley DL, Molly McMahon M, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient–2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2013 Mar-Apr;9(2):159-91.
21. Schweiger C, Weiss R, Keidar A. Effect of different bariatric operations on food tolerance and quality of eating Obes Surg. 2010 Oct;20(10):1393-9.
22. Ledoux S, Calabrese D, Bogard C, Dupré T, Castel B, Msika S, Larger E, Coupaye M Long-term evolution of nutritional deficiencies after gastric bypass: an assessment according to compliance to medical care. Ann Surg. 2014 Jun;259(6):1104-10
23. Pournaras DJ, le Roux CW. After bariatric surgery, what vitamins should be measured and what supplements should be given? Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Sep;71(3):322-5
24. Moizé V. L., Pi-Sunyer X, Mochari H, Vidal J : Nutritional Pyramid for Post-gastric Bypass Patients Obesity Surgery August 2010, 20, 8, 1133- 1141
25. Faria SL, de Oliveira Kelly E, Lins RD, Faria OPObes Surg. Nutritional management of weight regain after bariatric surgery.2010 Feb;20(2):135-9.
26. Freire RH, Borges MC, Alvarez-Leite JI, Toulson Davisson Correia MI. Food quality, physical activity, and nutritional follow-up as determinant of weight regain after Roux-en-Y gastric bypass. Nutrition. 2012 Jan;28(1):53-8.
THE ROLE OF DIETETITIAN IN THE CARE OF PATIENTS UNDERGOING BARIATRIC SURGERY
Monika Anna Krotki
Streszczenie
Otyłość jest powszechnym problemem krajów wysoko rozwiniętych. Jest chorobą cywilizacyjną stanowiącą zagrożenie dla zdrowia i życia. Ze względu na jej rozpowszechnienie uważana jest za epidemię XXI wieku. Jest przyczyną rozwoju wielu chorób, głównie sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2, zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworów. Leczenie zachowawcze otyłości polegające na zastosowaniu diety redukcyjnej i wysiłku fizycznego jest procesem trudnym ze względu na duże ryzyko niepowodzeń. Chirurgia bariatryczna okazała się najbardziej skuteczną metodą leczenia otyłości olbrzymiej. Celem leczenia przedoperacyjnego jest utrata co najmniej 5-10% wyjściowej masy ciała. Badania dowiodły, że ubytek ten znacznie skraca czas operacji, powoduje mniejszy ubytek krwi podczas operacji i zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Zalecenia dietetyczne dotyczące okresu przedoperacyjnego jak i pooperacyjnego ustalane są na podstawie opracowanych wytycznych. W obu okresach pacjent powinien zostać objęty opieką interdyscyplinarnego zespołu składającego się z: lekarza internisty, chirurga, trenera fitnessu, psychologa i dietetyka. Operacje bariatryczne, szczególnie wyłączające i mieszane niosą za sobą ryzyko powikłań w postaci niedoborów żywieniowych. Konieczne jest zatem monitorowanie pacjenta pod tym kątem. Pacjent musi mieć świadomość, że zmiana stylu życia, polegająca na zastosowaniu diety ubogoenergetycznej, zrównoważonej z prawidłową suplementacją mikroskładników i witamin oraz podjęciu aktywności fizycznej obowiązuje do końca życia. Regularna kontrola lekarska i modyfikacja żywienia pod kontrolą wykwalifikowanego dietetyka pozwoli na zachowanie redukcji masy ciała i zapobiegnie niebezpiecznym powikłaniom będącym następstwem niedoborów żywieniowych.
Słowa kluczowe: otyłość, chirurgia bariatryczna, dieta redukcyjna, niedobory żywieniowe
Summary
Obesity is a common serious problem of the highly developed countries. It is the civilization disease that poses a threat to people’s health and life. Because of its prevelance it is considered the epidemic of the XXI century. It is also the cause of development of many diseases, especially cardiovascular disease and type 2 diabetes. Conservative treatment of obesity, involving reduced diet and increased physical activity is a difficult process because of the high risk of failure. Bariatric surgery has proven to be the most effective treatment for morbid obesity. The purpose of preoperative treatment is the loss of at least 5-10% of the initial body weight. Studies have shown that such weight loss significantly reduces surgery time, the risk of postoperative complications and the loss of blood during surgery. The guidelines contain nutritional recommendations concerning preoperative and postoperative period. In both periods, patient should be placed in the care of interdisciplinary team consisting of: physician, surgeon, fitness trainer, psychologist and dietetitian. Bariatric operations, particularly malabsorptive and mixed procedures involve a high risk of complications such as nutritional deficiencies. Therefore, it is necessary to monitor the patient in this regard. Patient must be aware that lifestyle changes, featuring reduced and well-balanced diet, with proper supplementation of micronutrients and vitamins, as well as physical activity are valid for a lifetime. Regular medical monitoring and modification of nutrition under the supervision of a qualified dietitian will allow to preserve the weight reduction and prevent dangerous consequences of nutritional deficiencies.
Keywords: obesity, bariatric surgery, reduced diet, nutritional deficiencies.
Wprowadzenie
Otyłość definiowana jest jako nadmierne, patologiczne nagromadzenie się tkanki tłuszczowej w organizmie, które prowadzi do upośledzenia jego funkcjonowania i zwiększa ryzyko chorobowości i śmiertelności. U osób otyłych częściej występują: choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze cukrzyca, dyslipidemia, bezdech senny, choroba zwyrodnieniowa stawów i choroby nowotworowe. Mniejsza mobilność pacjentów obniża ich jakość życia i zwiększa ryzyko urazów i wypadków. Według Światowej Organizacji Zdrowia otyłość jest chorobą cywilizacyjną stanowiącą zagrożenie dla zdrowia i życia. Ze względu na jej rozpowszechnienie, uważana jest za epidemię XXI wieku (1,2,3,4).
Główną przyczyną otyłości jest długotrwały dodatni bilans energetyczny związany z nadmierną podażą pokarmów w stosunku do wydatków energetycznych organizmu. Nadmiar energii magazynowany jest w tkance tłuszczowej. Zjawisku temu sprzyja mała aktywność fizyczna lub jej brak, a także zaburzenia hormonalne, nieprawidłowości metaboliczne oraz predyspozycje genetyczne.
Celem leczenia chorych z otyłością jest nie tylko redukcja masy ciała, ale także, ustąpienie wynikających z otyłości powikłań, poprawa jakości i długości życia.
Najczęstszą metodą leczenia otyłości jest leczenie zachowawcze obejmujące stosowanie niskokalorycznej, prawidłowo zbilansowanej diety, wysiłek fizyczny, rzadko leczenie farmakologiczne. Jednak leczenie zachowawcze nie zawsze przynosi oczekiwane rezultaty.
Chirurgia bariatryczna została uznana za najskuteczniejszą metodę leczenia chorych z otyłością olbrzymią. Do leczenia operacyjnego są kwalifikowani chorzy w wieku 18-60 lat, których BMI ³ 40kg/m2, a także z BMI 35-40kg/m2 i chorobami towarzyszącymi, kiedy spowodowany leczeniem operacyjnym ubytek masy ciała wywoła poprawę lub ich ustąpienie (5).
ROLA DIETETYKA W WIELOSPECJALISTYCZNYM ZESPOLE LECZĄCYM OTYŁOŚĆ
Leczenie otyłości jest wielokierunkowe i wymaga współdziałania w tym procesie wielu specjalistów, a mianowicie: lekarza internisty, chirurga, trenera fitnessu, psychologa i dietetyka. Polega ono na wprowadzeniu zmian stylu życia w postaci diety i zwiększenia aktywności fizycznej za pomocą edukacji żywieniowej i psychoterapii ( 1,4,6,7,8,9,10,11). Wprowadzenie kontrolowanej diety z niedoborem energetycznym o różnym nasileniu, kontrolowanej aktywności fizycznej, rzadko farmakoterapii i systematyczna ocena wyników leczenia pozwalają uzyskać redukcję masy ciała oraz zapobiegają nawrotom otyłości.
Leczenie otyłości dietą przy udziale dietetyka ma na celu uzyskanie deficytu energetycznego, który powinien wynosić od 500-1000 kcal/dobę, co powoduje ubytek masy ciała od 0,5 – 1 kg tygodniowo. Rolą dietetyka jest uświadomienie pacjentowi popełnianych błędów żywieniowych i przekonanie chorego, że zmiana nieprawidłowych zachowań i utrwalenie nowych zdrowych nawyków zapewni sukces leczenia (2,4,6,12). Ważna jest pomoc nie tylko przez wskazanie receptury potraw ale także przy doborze odpowiednich produktów spożywczych, zastosowaniu sprzętu kuchennego ułatwiającego przygotowywanie posiłków, planowaniu zakupów i innych (6).
Cel maksymalny jakim jest normalizacja masy ciała (uzyskanie BMI poniżej 25 kg/m2) jest bardzo trudny do osiągnięcia. Dlatego celem praktycznym jest uzyskanie i utrzymanie redukcji masy ciała o 10-15% za pomocą bezpiecznego, powolnego programu leczniczego i zapobiegawczego, co przynosi dodatkowe korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka powikłań otyłości (6).
W ostatnich latach pojawiło się wiele diet, które pozwalają na krótkoterminowe uzyskanie znacznej redukcji masy ciała. Są to zazwyczaj diety jednokierunkowe, a zastosowanie ich prowadzi do niedoborów pokarmowych przy długotrwałym stosowaniu, znacznego ubytku masy beztłuszczowej ciała i efektu jo-jo. Stosowanie tych diet nie pozwala na modyfikację zachowań żywieniowych (7). Zaleca się zatem dietę, która zapewni deficyt kaloryczny i prawidłową zawartość składników odżywczych.
Niestety, u wielu pacjentów poddających się leczeniu zachowawczemu, po upływie kilku miesięcy od zakończenia kuracji obserwuje się powrót do wyjściowej masy ciała lub nawet wyższej. Za przyczynę niepowodzenia w leczeniu uważa się nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych, brak modyfikacji diety w trakcie leczenia, nieprawidłowy skład diety, czynniki ekonomiczne i psychologiczne (17). Niewłaściwy skład diety może prowadzić do zbyt dużego ubytku masy beztłuszczowej i obniżenia podstawowej przemiany materii. Dane z bazy Narodowego Rejestru Kontroli Masy Ciała utworzonego w USA obejmującego 4000 osób wykazały, że po pierwszym roku kuracji odchudzającej do ponownego wzrostu masy ciała doszło u 35% osób, 59% utrzymywało zredukowaną masę ciała, a tylko 6% nadal ją zmniejszało. Po 10 latach 13% zachowało zmniejszoną masę ciała. Jako główne czynniki warunkujące sukces badane osoby podawały kontynuowanie diety ubogokalorycznej i ubogotłuszczowej, jedzenie śniadań, regularną aktywność fizyczną i ważenie się (13). Badania polskie prof. Barbary Zachorskiej-Markiewicz udowodniły, że w grupie 804 osób po 5 latach ubytek masy ciała zachowało 30% badanych, a po 10 latach – 10% (14). Szansą dla pacjentów, którzy nie uzyskali zadowalających efektów leczenia zachowawczego jest leczenie operacyjne – chirurgia bariatryczna (2,23).
RODZAJE OPERACJI BARIATRYCZNYCH
Chirurgia bariatryczna obejmuje różne techniki uwzględniające główne mechanizmy prowadzące do utraty masy ciała. Obecnie wyróżnia się trzy rodzaje zabiegów bariatrycznych:
Zabiegi restrykcyjne zmniejszają pojemność żołądka lub prowadzą do zwężenia drogi pasażu pokarmu do jelita powodując tym samym ograniczenie ilości przyjmowanych pokarmów. Są najczęściej stosowaną techniką operacyjną. Do operacji restrykcyjnych należą: regulowana opaska żołądkowa AGB (Adjustable Gastric Banding), pionowa opaskowa plastyka żołądka VGB (Vertical Banded Gastroplasty), rękawowa resekcja żołądka SG (Sleeve Gastrectomy) (2,4)
Zabiegi ograniczające wchłanianie polegają na ograniczeniu powierzchni chłonnej przewodu pokarmowego, skróceniu czasu pasażu pokarmu oraz jego kontaktu z enzymami trawiennymi powodując tym samym zmniejszone wchłanianie składników odżywczych.
Zaletą ich jest długotrwały efekt utraty wagi. Operacje te są rzadziej stosowane ze względu na duże ryzyko wystąpienia niedoborów żywieniowych. Są nimi : wyłączenie żółciowo-trzustkowe BPD (Bilio-Pancreatic Divertion), wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem do dwunastnicy BPD – DS (Bilio-Pancreatic Divertion with Duodendal Swich), (2,4)
Zabiegi skojarzone ograniczają ilość pokarmu oraz redukują liczbę absorbowanych kalorii w wyniku dokonanej podczas operacji zmiany anatomicznej przewodu pokarmowego. Zaliczamy do nich: zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe z pętlą Roux-en-Y RYGB, (Rouxen-Y Gastric Bypass). (2,4)
Mimo, że operacje bariatryczne są bardzo skuteczną formą leczenia otyłości to warunkiem trwałego ubytku masy ciała jest zmiana stylu życia czyli przestrzeganie zaleceń dietetycznych i zwiększenie aktywności fizycznej, które stają się naturalnym postępowaniem do końca życia pacjenta. Zarówno przed zabiegiem operacyjnym jak i po zabiegu chorzy powinni być objęci opieką interdyscyplinarnego zespołu składającego się z chirurga, dietetyka, psychologa i trenera fitnessu. Liczne badania dowiodły, że długotrwała edukacja, motywowanie do utrzymania odmienionego stylu życia i monitorowanie leczenia przynosi korzystny efekt (15).
ZASADY ŻYWIENIA PRZED OPERACJĄ BARIATRYCZNĄ
Podczas pierwszej konsultacji dietetyk dokonuje oceny sposobu żywienia pacjenta, stara się rozpoznać popełniane błędy i proponuje ich korektę. Omawia także dotychczasowe próby odchudzania, rodzaje stosowanych diet, analizuje czynniki mające wpływ na zwiększenie masy ciała i wskazuje przyczyny nieskuteczności postępowania (4,9,15,16). Rolą dietetyka jest wyznaczenie planu odchudzania oraz określenie celu jaki chory powinien osiągnąć. Celem jest utrata 5-10% wyjściowej masy ciała. Badania dowiodły, że ubytek ten znacznie skraca czas operacji, zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych oraz mniejszy ubytek krwi podczas operacji. Obserwowana jest także wyraźna poprawa w kontroli ciśnienia tętniczego, cukrzycy, hyperlipidemii i wystepowania chorób sercowo-naczyniowych ( 1,3,6,11,17,18).
Chory powinien nauczyć się przyjmować 5 posiłków w odstępach co 3 godziny. Proponuje się aby były to 3 główne posiłki i dwie przekąski. Pamiętać należy, że śniadanie jest najważniejszym posiłkiem w ciągu dnia i powinno być zjedzone w ciągu 45 minut po przebudzeniu. Przyspiesza to przemianę materii i zapobiega podjadaniu w ciągu dnia (13) . Regularne posiłki pozwalają uniknąć hipoglikemii i napadów tzw. wilczego głodu. Pacjenci powinni wypijać 2 litry płynów w ciągu doby z czego połowę powinna stanowić woda. Należy zrezygnować z białego cukru, słodyczy i słodkich owoców, eliminować produkty zawierające nasycone kwasy tłuszczowe, kontrolować ilość wypijanego alkoholu. Zalecane techniki kulinarne to gotowanie w wodzie, gotowanie na parze, grillowanie, pieczenie w piekarniku. Proponuje się zakup wagi kuchennej i zwłaszcza w początkowym okresie odchudzania przestrzeganie gramatury potraw (6). Z upływem czasu pacjent zdobywa doświadczenie i potrafi korzystać z miar domowych. Przy doborze składników spożywczych przed przygotowywaniem potraw należy na etykietach produktu sprawdzać nie tylko zawartość kalorii, ale również białka, węglowodanów i tłuszczu. Konieczne jest wyeliminowanie posiłków pochodzących z restauracji „fast food”. Proponowane jest stosowanie pojemników na żywność z przygotowanymi posiłkami jeśli nie możliwości korzystania z kuchni, np. w miejscu pracy.
Dietetyk zaleca spożywanie posiłku w pozycji siedzącej przy stole w czasie co najmniej 20 min w pełnej koncentracji dokładnie przeżuwając każdy kęs. Udowodniono, że przeżuwanie jednego kęsa powinno być około 30-krotne, ponieważ stwarza to warunki sprzyjające pobudzeniu ośrodka sytości w mózgu. Przestrzeganie wymienionych zaleceń pozwoli utrwalić nawyki żywieniowe i zapewnić ubytek masy ciała.
Niskokaloryczna i zrównoważona dieta zapewni uzyskać spadek masy ciała przed operacją i zapobiega niedoborom mineralnym i witaminowym w okresie pooperacyjnym. U osób otyłych kwalifikowanych do operacji bariatrycznych występują liczne niedobory żywieniowe mimo obfitej, wysokokalorycznej ale nieprawidłowo zbilansowanej diety( 6,16,19 ). Prowadzona przez dietetyka edukacja żywieniowa, ocena motywacji chorego do przestrzegania zaleceń pozwala uniknąć niepowodzenia. Pacjent powinien być przekonany, że jest to nowy styl życia, nowe nawyki żywieniowe, które zdobywa na zawsze, a nie tylko na okres odchudzania. Jest to warunek utrzymania utraty masy ciała i zmniejszenia powikłańpooperacyjnych (15).
ZASADY ŻYWIENIA PO OPERACJI BARIATRYCZNEJ
OKRES POOPERACYJNY WCZESNY
Po operacji bariatrycznej pacjenci powinni mieć świadomość, że sam zabieg bez stosowania zaleceń dietetycznych oraz aktywności fizycznej może nie doprowadzić do trwałej utraty masy ciała. Niezależnie od typu operacji zalecenia dietetyczne nie różnią się. Modyfikacja diety polega na obniżeniu jej wartości energetycznej, doborze odpowiednich produktów o odpowiedniej objętości i konsystencji, właściwej podaży białka i nawodnieniu organizmu. (2,4,6,7,12)
Najbardziej restrykcyjne są zalecenia dietetyczne podczas pierwszych 6-8 tygodni po zabiegu. W 1-2 dobie po operacji pacjent otrzymuje płyny drogą dożylną i doustnie płyny obojętne bez dodatku cukru i kofeiny ( 27,7,2 ). Płyny należy sączyć w ilościach tolerowanych przez organizm (15 -30ml), zwiększając stopniowo ich objętość do 1500 ml/dobę. Pacjent powinien unikać picia przez słomkę, aby zmniejszyć ilość połykanego powietrza. (2,4,12,20)
Od 3-7 dnia po zabiegu można zwiększyć podaż płynów do 1900 ml/dobę. Jest to jednak ustalane indywidualnie, w zależności od zapotrzebowania i tolerancji pacjenta. W pierwszym tygodniu po operacji należy wprowadzić napoje odżywcze – odtłuszczone mleko, mleko sojowe, odtłuszczone jogurty naturalne, zmiksowane zupy przygotowane na chudym mięsie drobiowym i delikatnych warzywach (marchew, pietruszka, seler).
Do odżywczych płynów można dodawać izolowane białko sojowe lub sproszkowane białko serwatkowe w ilościach nie przekraczających 20 g/porcję (2,4). Zalecenie to jest skierowane przede wszystkim do pacjentów, którzy źle tolerują mleko i napoje mleczne, i tym samym są narażeni na niedostateczną podaż pełnowartościowego białka(4,20). Dietę płynną stosuje się zazwyczaj przez 2 tygodnie po zabiegu. (2). Po tym czasie stopniowo włączane są pokarmy papkowate. Płyny odżywcze zastępuje się stałymi, miękkimi, wilgotnymi, mielonymi, niskotłuszczowymi i wysokobiałkowymi produktami, m.in. jajami, rybami, drobiem, chudym mięsem, niskotłuszczowym serkiem ziarnistym, czy gotowaną fasolą. W niewielkich ilościach wprowadzane są również warzywa, np. marchew, kabaczek, dynia, seler, pietruszka. Konieczne jest dokładne przeżuwanie każdego kęsa. (2)
W 2 i 3. tygodniu po zabiegu należy spożywać 5-6 posiłków, a zalecana objętość jednego posiłku powinna stanowić ¼ filiżanki . Podaż białka w tym czasie powinna wynosić 60g/dobę.
W 4 – 6. tygodniu po zabiegu dieta jest rozszerzana. Wprowadza się do niej ugotowane, miękkie warzywa i owoce. Owoce zalecane są również w postaci rozcieńczanych wodą soków lub przecierów. Liczba posiłków w ciągu dnia w tym okresie nie zmienia się, wzrasta objętość posiłku do ½ filiżanki. Zwiększeniu ulega również podaż białka, która powinna wynosić 60-80 g/dobę ograniczając jednocześnie pieczywo, ryż i makaron (4,20) Rolą dietetyka jest śledzenie każdego dnia zawartości białka w diecie i uzupełnianie do minimum 60g/dobę przez wskazanie produktów zawierających duże ilości białka pełnowartościowego. Pozwoli to uniknąć objawów nietolerancji (4,6). Po operacjach wyłączających zapotrzebowanie na białko jest wyższe o 30% i wynosi ok 120g/dobę (27) Płyny należy wypijać 30 minut przed posiłkiem lub 30–60 minut po posiłku( 4,6,7,20 ). Zapobiega to wystąpieniu zespołu poposiłkowego (dumping syndrome). Zespół ten najczęściej obserwuje się po RYGB, rzadko zdarza się po SG. Całkowita ilość zmielonego pokarmu spożytego w ciągu doby nie powinna przekraczać 500g , a jednorazowy posiłek nie być większy niż 100-150g (6,12)
Od 7 tygodnia po zabiegu wzrasta energetyczność diety, którą ustala się na podstawie wzrostu, masy ciała oraz wieku pacjenta. W tym czasie należy również wzbogacić dietę w takie produkty jak: chude mięso, owoce, warzywa, a także produkty pełnoziarniste zawierające cynk, witaminy z grupy B (4,20). Nadal trzeba ograniczyć spożycie produktów wysokobłonnikowych, głównie surowych owoców i warzyw, które można zalecać pacjentom jedynie w formie ugotowanej lub rozdrobnionej. W ciągu dnia pacjent powinien spożywać 3 główne posiłki i 2 przekąski. Objętość posiłku powinna być równa 1 filiżance. Tak jak w poprzednich tygodniach, ważne jest dokładne przeżuwanie pokarmu oraz nawadnianie organizmu (1500-1900ml płynów/dobę) (2,4,12,20)
OKRES POOPERACYJNY PÓŹNY
Dieta
Dieta po operacyjnym leczeniu otyłości powinna zapewniać ujemny bilans energetyczny i dostarczać odpowiednią ilość składników odżywczych. Zadaniem dietetyka jest dostosowanie zapotrzebowania energetycznego do wieku, wzrostu oraz masy ciała pacjenta. W pierwszym roku zapotrzebowanie energetyczne wynosi 700-900 kcal/dobę. W okresie 12-36 miesięcy ilość dostarczanych w ciągu dnia kalorii waha się w przedziale 1000 – 1400kcal (4). Ważny jest dobór produktów w diecie pod względem zawartości składników odżywczych. Bardzo ważna jest podaż białka w ilości 60-80 g/dobę (0,8-1g/kg m.c./dobę), a węglowodanów nie mniej niż 100g/dobę. Zapobiega to zużywaniu białka ustrojowego jako materiału energetycznego. Niekorzystny jest udział w diecie węglowodanów prostych, ponieważ są one substratem do syntezy trójglicerydów odkładających się w postaci tkanki tłuszczowej (2,4,12). Podstawowym źródłem węglowodanów powinny być węglowodany złożone w postaci pełnoziarnistych produktów zbożowych. Mają one także dużą zawartość błonnika, podobnie jak warzywa i owoce. Udział tłuszczów w diecie powinien być znacznie ograniczony co zmniejsza istotnie wartość energetyczną posiłku. Ograniczyć należy tłuszcze zwierzęce, których źródłem są tłuste mięsa, wędliny i wysokotłuszczowe produkty mleczne. Preferowane są tłuszcze roślinne z dużą zawartością kwasów Omega-3.
Schemat żywienia po zabiegach bariatrycznych został opracowany przez University of Nevada School of Medicine w roku 2009. (2,4,6). Według wytycznych objętość posiłków nie powinna przekraczać 1 filiżanki. Konieczne jest aby posiłek spożywać przez około 30 minut i dokładnie przeżuwać każdy kęs (2,4,6,12,20 ).
Niedobory pokarmowe i suplementacja
Operacje bariatryczne niosą ze sobą ryzyko wystąpienia deficytów żywieniowych. Największe niedobory występują po operacjach wyłączających i mieszanych. Operacje restrykcyjne stanowią mniejsze ryzyko. Im większe są zmiany anatomiczne w przewodzie pokarmowym powstałe w wyniku operacji bariatrycznych tym większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich niedoborów (1,20,21).
Badania dowiodły, że chorzy wymagają zastosowania indywidualnie opracowanej, prawidłowo zbilansowanej diety i systematycznego, codziennego przyjmowania witamin oraz składników mineralnych.
Najczęściej obserwowane deficyty dotyczą witamin rozpuszczalnych w wodzie ( witamina B1, B12, kwas foliowy) i rozpuszczalnych w tłuszczach ( witamina A, D ) oraz składników mineralnych ( żelazo, wapń, cynk , selen, miedź ) (1,3,6,23). Istnieje szereg mechanizmów, które po operacjach bariatrycznych prowadzą do niedoborów żywieniowych (3).
Wycięcie znacznej części żołądka powoduje zmniejszenie jego pojemności i redukcję wydzielania greliny- hormonu łaknienia, a zatem wyraźne zmniejszenie łaknienia i objętości posiłków i mikroskładników. Brak czynnika wewnętrznego wydzielanego przez błonę śluzową żołądka niezbędnego w procesie wchłaniania witaminy B12 powoduje jej niedobór (4,6). Ograniczenie wydzielania kwasu solnego hamuje przekształcenie zjonizowanej formy żelaza do łatwiej przyswajalnej ( Fe 3+ w Fe2+ ). Operacje wyłączające część jelita cienkiego powodują zmniejszenie powierzchni wchłaniania i są przyczyną najgłębszych niedoborów. Następstwem niedoborów mikroskładników i witamin może być niedokrwistość, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia metabolizmu kości. (1,6)
Nudności, wymioty i biegunki występujące wkrótce po operacji z powodu małej pojemności żołądka, zmniejszenie powierzchni wchłaniania jelita, a także nieodpowiedni dobór i unikanie pokarmów źle tolerowanych ( mięso, produkty mleczne ) stanowią przyczynę niedożywienia białkowo-kalorycznego. Jest ono zazwyczaj powikłaniem operacji typu restrykcyjno-wyłączającego (6,21). Długotrwałe niskie spożycie białek może prowadzić do obniżenia stężenia albumin, zmniejszenia masy mięśniowej, uczucia stałego zmęczenia, może powodować utratę włosów i niedokrwistość, może być również przyczyną opóźnionego gojenia ran. Liczne badania dokumentują, że spożycie białka po operacjach bariatrycznych wynosi zazwyczaj ok. 0,5gbiałka/kg należnej mc. Pacjenci nie są w stanie zrealizować zalecenia przyjmowania ilości pokarmu, która zawierałaby 1-1,5g białka /kg należnej mc. (min 60 g białka /dobę). Należy w tych przypadkach sięgnąć po suplementy białkowe w formie doustnej, dojelitowej lub dożylnej. Forma suplementacji zależy od stopnia zaawansowania niedożywienia. Uwzględnić należy także niedobory występujące przed operacją, które dotyczą wielu pacjentów.
Jeżeli niedobory składników mineralnych i witamin są znaczne wówczas w ustalaniu dawki suplementów należy kierować się poziomem tych składników w surowicy krwi (23). We wczesnym okresie pooperacyjnym zaleca się rozkruszanie tabletek, formy policzkowe lub gumy do żucia.
Zalecenia oparte są na opinii ekspertów i wynikach badań obserwacyjnych, które pozwalają przewidywać deficyty po różnych typach operacji.
Na uniknięcie niedoborów po operacjach bariatrycznych pozwala przede wszystkim stosowanie prawidłowo zbilansowanej diety zawierającej produkty nieprzetworzone z odpowiednią zawartością pełnego ziarna, roślin strączkowych, owoców i warzyw, fermentowanych produktów mlecznych , ryb i innych źródeł białka, witamin i składników mineralnych.
Według wytycznych europejskich i amerykańskich zalecane jest codzienne od 3 doby po operacji przyjmowanie preparatów:
– preparat zawierający zestaw różnych składników mineralnych i witamin 1 – 2 tabletek /dobę
– preparat wapnia 1200 – 2000mg/dobę ( najlepiej cytrynian ) z witaminą D 400-800mg/dobę
– preparat żelaza zawierający 150-200mg żelaza elementarnego/dobę ( siarczan/fumaran/glukonian żelaza)
– kwas foliowy w dawce 400 mcg/dobę – zwykle stanowi składnik tabletek wielowitaminowych
– witamina B12 w postaci tabletek 1000 mcg/dobę lub 1000mcg domięśniowo/miesiąc lub 3000mcg/6 miesięcy (1)
Wizyty kontrolne u dietetyka po operacji bariatrycznej powinny odbywać się w odstępie: 1,3,6,9 i 12 miesięcy i raz w ciągu każdego kolejnego roku. Chorzy, którzy rezygnują z konsultacji dietetycznych często zwiększają masę ciała (4,6,10). Systematyczne wizyty stanowią czynnik motywacyjny do utrwalania nowego stylu życia, pozwalają na uchwycenie popełnianych błędów i ich korektę.
Zmieniony styl życia osób otyłych obejmuje również wysiłek fizyczny. Zaleca się wysiłek aerobowy umiarkowany w ilości 150 minut tygodniowo, który należy zwiększać do 300 minut tygodniowo. W dalszym etapie można zastosować trening siłowy 2-3 razy w tygodniu (8,20).
Dotychczas opracowane wytyczne dotyczące żywienia i suplementacji mineralno-witaminowej koncentrują się na okresie pooperacyjnym do 6 miesiąca. Istnieje potrzeba opracowania zaleceń dietetycznych i wskazówek odnośnie stylu życia na dalszy okres. Niezwykle ważne jest stworzenie narzędzi edukacyjnych dla pacjentów, które posłużą trwałemu utrzymaniu masy ciała po leczeniu bariatrycznym. Stwierdzono, że dieta bogatobiałkowa i niskowęglowodanowa nie ma przewagi nad niskotłuszczową. Badania obserwacyjne dowodzą, że w skład diety po zabiegach bariatrycznych powinny wchodzić: 30% tłuszczu, 45% węglowodanów i 25% białka (4). Należy uwzględnić preferencje pacjenta przy doborze produktów w diecie.
Moize i współpracownicy zaproponowali dla pacjentów po RYGB schemat „piramidy żywieniowej” w formie graficznej, która służy zarówno pacjentom jak i prowadzącym leczenie terapeutom w promowaniu właściwego stylu życia, zdrowego żywienia i suplementacji mineralno-witaminowej (24).
Podstawa piramidy to zalecenia do codziennego stosowania, a więc aktywność fizyczna, picie odpowiedniej ilości płynów niegazowanych, bez cukru i kofeiny oraz przyjmowanie suplementów w postaci preparatu zawierającego zestaw witamin i mikroelementów, wapnia i witaminy D, witaminy B12 i żelaza.
Pierwszy poziom nakazuje spożywanie produktów bogatobiałkowych i niskotłuszczowych
Źródłem białka powinny być produkty zwierzęce jak chude mięso, ryby oraz produkty mleczne a także warzywa strączkowe w powiązaniu z produktami zbożowymi .
Drugi poziom piramidy obejmuje produkty, które są preferowane. Należą do nich : warzywa i owoce z małą i dużą zawartością cukru, ale w odpowiednich ilościach. Znajduje się tu również olej roślinny. Produkty te są bogate w błonnik i niskokaloryczne.
Trzeci poziom piramidy to produkty zbożowe. Rekomendacje dla tych produktów powinny być ustalane indywidualnie z uwzględnieniem tolerancji przez pacjenta.
Czwarty poziom piramidy zawiera produkty wysokokaloryczne, których zdecydowanie należy unikać. Są nimi napoje słodzone, ciasta, ciastka, kruche ciasteczka bogate w tłuszcze nasycone i tłuszcze trans ( 4,17,24).
Przyrost masy ciała po operacjach bariatrycznych
Głównym celem operacji bariatrycznej jest ubytek masy ciała. Największy ubytek występuje w okresie 6 -12 miesiąca po operacji (17,18). Później następuje zwolnienie tempa chudnięcia i dalej stabilizacja. Dobry wynik leczenia nie oznacza normalizacji, ale utratę nadmiaru masy ciała o więcej niż 50% i utrzymanie jej przez ponad 10 lat . Z licznych obserwacji wynika, że u co najmniej 50% chorych dochodzi do 20-50% przyrostu masy ciała w 10-letniej obserwacji (17). Przyczynę przyrostu masy ciała stanowi najczęściej nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych, niedostosowanie wysiłku fizycznego, zaburzenia emocjonalne w postaci napadowego objadania się, podjadania i jedzenia nocnego (15,26) . Zadaniem dietetyka jest wskazanie choremu tych nieprawidłowości, korekta diety i dalsze motywowanie do zmiany stylu życia (6,10,25).
PODSUMOWANIE
Operacje bariatryczne są uznane za najskuteczniejszą metodę leczenia otyłości olbrzymiej.
Leczenie otyłości zarówno w okresie przed- jak i pooperacyjnym wymaga współdziałania w tym procesie wielu specjalistów, a mianowicie: lekarza internisty, chirurga, trenera fitnessu, psychologa i dietetyka. Polega ono na wprowadzeniu zmian stylu życia w postaci prawidłowo zbilansowanej, redukcyjnej diety i zwiększenia aktywności fizycznej. Właściwie skomponowana dieta zapobiega nietolerancji i deficytom żywieniowym a także zapobiega pooperacyjnym powikłaniom. Rolą dietetyka jest uświadomienie pacjentowi popełnianych błędów żywieniowych i przekonanie chorego, że zmiana nieprawidłowych zachowań i utrwalenie nowych zdrowych nawyków zapewni sukces leczenia.
Piśmiennictwo
1. Podgórska L, Paśnik K Rola dietetyka w prowadzeniu chorego leczonego bariatrycznie Piel. Zdr. Publ. 2014, 4, 3, 277–283.
2. Marta Jastrzębska,Lucyna Ostrowska Zalecenia dietetyczne po zabiegach bariatrycznych Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, tom 1, nr 4, 201–209
3. Sawaya RA, Jaffe J, Friedenberg L, Friedenberg FK. Vitamin, mineral, and drug absorption following bariatric surgery. Curr Drug Metab. 2012 Nov;13(9):1345-55.
4. M. Jastrzębska-Mierzyńska, L. Ostrowska, Wasiluk D, Konarzewska – Duchnowska E.: Dietetic recommendations after bariatric procedures in the light of the new guidelines regarding metabolic and bariatric surgery. Rocz Panstw Zakl Hig 2015; 66(1):13-19
5. Binda A, Jaworski P, Tarnowski W. Chirurgiczne leczenie otyłości. Postępy Nauk Medycznych 2013; 26:49-54.
6. Kulick D, Hark L, Deen D. The bariatric surgery patient: a growing role for registered
dietitians J Am Diet Assoc. 2010 Apr;110(4):593-9
7. Snyder-Marlow G., Taylor D., Lenhard J.: Nutritional Care for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Weight Loss. J. Am. Diet. Assoc. 2010, 110, 4, 600–607
8. Bond D.S., Phelan S., Wolfe L.G., Evans R.K., Meador J.G., Kellum J.M., Maher J.W., Wing R.R.: Becoming physically active after bariatric surgery is associated with improved weight loss and health-related quality of life. Obesity 2009, 17, 1, 78–83.
9. Cunningham E.: What is the registered dietetian’s role in preoperative assessement of a client contemplating bariatric surgery? J. Am. Diet. Assoc. 2006, 81 (Suppl.), 11–17.
10. Endevelt R., Ben-Assuli O., Klain E., Zelber-Sagi S.: The role follow-up in the success of bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2013, 9, 963–968.
11. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Frühbeck G; International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF) . Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg. 2014 Jan; 24(1):42-55
12. Jeznach-Steinhagen A., Bień K. Zalecenia dietetyczne dla osób po operacjach bariatrycznych. Med. Metabol. 2007; 11: (1): 81–85.
13.Wyatt H.R., Grunwald G.K., Mosca C.L. i wsp.: Long-term weight loss and breakfast in subjects in the National Weight Control Registry. Obes. Res., 2002; 10: 78–82.
14. Zahorska-Markiewicz B., Olszanecka-Glinianowicz M., Pilch A., Kocełak P.: The effect of weight reduction therapy at 5- and 10-year follow-up. Int. J. Obes., 2007; 31 (supl. 1): 113
15. Hwang, Kevin O.; Childs, Joseph H.; Goodrick, G. Ken; Aboughali, Wael A.; Thomas, Eric J.; Johnson, Craig W.; Yu, Sherman C.; Bernstam, Elmer V.
Explanations for Unsuccessful Weight Loss Among Bariatric Surgery Candidates Obes Surg.2009, Vol. 19 :1377-83
16. Jastrzebska-Mierzyńska M, Ostrowska L, Hady HR, Dadan J. Dietary habits of obese patients qualified for bariatric procedures. Rocz Panstw Zakl Hig. 2014;65(1):41-7
17. Walicka M., Franek E., Marcinowska-Suchowierska E.: Operacja bariatryczna – i co dalej? Trendy w Endokrynologii : 2015; 3; 1(9); 11-16
18. Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH, et all. Weight hange and health outcomes ad 3 years after bariatric surgery among inviduals with severe obesity. JAMA 2013; 310:2416-25
19. Schweiger C1, Weiss R, Berry E, Keidar A. Nutritional deficiencies in bariatric surgery candidates. Obes Surg. 2010 Feb;20(2):193-7.
20 Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Timothy Garvey W, Hurley DL, Molly McMahon M, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient–2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2013 Mar-Apr;9(2):159-91.
21. Schweiger C, Weiss R, Keidar A. Effect of different bariatric operations on food tolerance and quality of eating Obes Surg. 2010 Oct;20(10):1393-9.
22. Ledoux S, Calabrese D, Bogard C, Dupré T, Castel B, Msika S, Larger E, Coupaye M Long-term evolution of nutritional deficiencies after gastric bypass: an assessment according to compliance to medical care. Ann Surg. 2014 Jun;259(6):1104-10
23. Pournaras DJ, le Roux CW. After bariatric surgery, what vitamins should be measured and what supplements should be given? Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Sep;71(3):322-5
24. Moizé V. L., Pi-Sunyer X, Mochari H, Vidal J : Nutritional Pyramid for Post-gastric Bypass Patients Obesity Surgery August 2010, 20, 8, 1133- 1141
25. Faria SL, de Oliveira Kelly E, Lins RD, Faria OPObes Surg. Nutritional management of weight regain after bariatric surgery.2010 Feb;20(2):135-9.
26. Freire RH, Borges MC, Alvarez-Leite JI, Toulson Davisson Correia MI. Food quality, physical activity, and nutritional follow-up as determinant of weight regain after Roux-en-Y gastric bypass. Nutrition. 2012 Jan;28(1):53-8.
Zalecenia pooperacyjne
ZALECENIA POOPERACYJNE MGB/SG:
1. Dieta wysokobiałkowa, ubogotłuszczowa z ograniczeniem węglowodanów, płynna przez 2 tygodnie, następnie miksowana przez 2 tygodnie, przy dobrej tolerancji dieta domowa/stała po 4 tygodniach (wydano zalecenia dietetyczne). Płyny pomiędzy posiłkami, proszę nie pić w trakcie posiłków. Napoje niegazowane. Minimum 1,5 litra płynów dziennie (picie+posiłki)
2. Unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego przez 3 miesiące – wskazany umiarkowany wysiłek fizyczny (np. spacery, nordic walking).
3. Kontrolna morfologia, CRP, glikemia na czczo, za 14 dni w Poradni lekarza POZ
4. Ustalenie terminu konsultacji dietetycznej, kontrola ran i zdjęcie szwów za 10 dni w Poradni Chirurgicznej, okresowe kontrole w Poradni Chirurgicznej po 30 dniach od operacji, a następnie raz na 3 miesiące w ciągu pierwszego roku od operacji.
5. Kontrola ciśnienia tętniczego i glikemii w warunkach domowych, okresowa kontrola parametrów biochemicznych krwi, poziomu witaminy B12, wapnia i morfologii w warunkach ambulatoryjnych.
6. Przyjmowanie leków internistycznych jak przed hospitalizacją, modyfikacja dawek leków hipoglikemizujących po konsultacji z lekarzem POZ.
7. Heparyna drobnocząsteczkowa (dawka profilaktyczna) 1×1 s.c. przez 10 dni, preparat wielowitaminowy 1×1 tabletka, inhibitor pompy protonowej 1×40 mg przez 3 miesiące, laktuloza 3×15 ml w przypadku zaparć, Metamizol 1x1g w razie dolegliwości bólowych (do 3g na dobę)
8. W razie nudności, wymiotów, podwyższonej temperatury ciała, dolegliwości bólowych konsultacja w trybie pilnym w Klinice.
1. Dieta wysokobiałkowa, ubogotłuszczowa z ograniczeniem węglowodanów, płynna przez 2 tygodnie, następnie miksowana przez 2 tygodnie, przy dobrej tolerancji dieta domowa/stała po 4 tygodniach (wydano zalecenia dietetyczne). Płyny pomiędzy posiłkami, proszę nie pić w trakcie posiłków. Napoje niegazowane. Minimum 1,5 litra płynów dziennie (picie+posiłki)
2. Unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego przez 3 miesiące – wskazany umiarkowany wysiłek fizyczny (np. spacery, nordic walking).
3. Kontrolna morfologia, CRP, glikemia na czczo, za 14 dni w Poradni lekarza POZ
4. Ustalenie terminu konsultacji dietetycznej, kontrola ran i zdjęcie szwów za 10 dni w Poradni Chirurgicznej, okresowe kontrole w Poradni Chirurgicznej po 30 dniach od operacji, a następnie raz na 3 miesiące w ciągu pierwszego roku od operacji.
5. Kontrola ciśnienia tętniczego i glikemii w warunkach domowych, okresowa kontrola parametrów biochemicznych krwi, poziomu witaminy B12, wapnia i morfologii w warunkach ambulatoryjnych.
6. Przyjmowanie leków internistycznych jak przed hospitalizacją, modyfikacja dawek leków hipoglikemizujących po konsultacji z lekarzem POZ.
7. Heparyna drobnocząsteczkowa (dawka profilaktyczna) 1×1 s.c. przez 10 dni, preparat wielowitaminowy 1×1 tabletka, inhibitor pompy protonowej 1×40 mg przez 3 miesiące, laktuloza 3×15 ml w przypadku zaparć, Metamizol 1x1g w razie dolegliwości bólowych (do 3g na dobę)
8. W razie nudności, wymiotów, podwyższonej temperatury ciała, dolegliwości bólowych konsultacja w trybie pilnym w Klinice.
Zgoda mini gastric-bypass
Zgoda resekcji żołądka